جراحي متابوليک چيست؟

 جراحي  Bariatric که از لغت يوناني  Baros به معناي وزن گرفته شده است به معناي جراحي کاهش وزن است؛ اگرچه پس از پژوهش هاي متعدد بر روي  جراحي متابوليک پژوهشگران دريافتند که مکانيسم اثر  جراحي ها تنها به کاهش وزن محدود  نمي شود. در اواخر نيمه دوم قرن بيستم تحقيقاتي آغاز شد مبني بر اين که بيماري هايي مثل چربي خون بالا با روش هاي جراحي متابوليک مثل باي پس روده قابل درمان است يا خير؟ در سال 1995 دکتر والتر پوريز و همکارانش مقاله اي منتشر کردند که در آن درمان جراحي به عنوان موثرترين درمان براي ديابت نوع دو شناخته شده بود. پس از آن مطالعات بسيار زيادي انجام شد که نشان دهنده تاثير مثبت جراحي متابوليک در درمان يا بهبود برخي بيماري هاي متابوليک مانند ديابت نوع دو بود. بنابر اين امروزه واژه جراحي متابوليک، جايگزين جراحيbariatric  شده است. امروزه جراحي متابوليک به عنوان روش جراحي موثر در بهبود بيماري هاي متابوليک به خصوص ديابت نوع دو شناخته مي شود.

آيا جراحي متابوليک منجر به درمان ديابت نوع دو مي شود؟

اگر چه سال هاست که دانشمندان بر روي بيماري ديابت نوع دو پژوهش مي کنند اما  هنوز بسياري از جنبه هاي اين بيماري ناشناخته است. بنابراين نمي توان ادعا کرد که درمان قطعي ديابت نوع دو با جراحي متابوليک امکان پذير است. هدف از روش هاي درماني فعلي قرار دادن بيماري در فاز استراحت(Remission)  است، به اين معني که فرد ديابتي بدون نياز به داروهاي ديابت به محدوده قند خون نرمال دست يابد.

در سال 2004 نتايج يکي از مطالعات اصلي در مورد 22 هزار عمل جراحي bariatric در ژورنال پزشکي JAMA  منتشر شد. اين نتايج نشان داد که در بسياري از افراد مبتلا به ديابت نوع دو بسيار چاق که به درمان هاي دارويي و برنامه غذايي صحيح پاسخگو نبودند، جراحي متابوليک به عنوان درمان ديابت کمک کننده بوده است. پژوهشگران علت اين اثر بخشي را کاهش وزن و کاهش توده بافت چربي و به طبع آن کاهش توليد هورمون هاي بافت چربي مي دانند. بنابراين هم اکنون بر مبناي راهنماهاي باليني اين نوع جراحي متابوليک فقط براي افرادي توصيه مي شود که نمايه توده بدني بسيار بالا دارند (بسيار چاق هستند) و حداقل دو عامل خطر جدي سلامت آنان را بشدت تهديد ميکنند و ضمنا به رژيم درماني ودارو درماني نيز جواب نداده اند.

يکي ديگر از پرسش هايي که پاسخ آن هنوز مشخص نيست اين است که کدام يک از روش هاي جراحي متابوليک در درمان ديابت نوع دو بيش ترين اثر بخشي را دارد. شناخته شده ترين روش جراحي متابوليک Gastric Bypass است. ساير روش ها شامل Gastric Banding , Biliopancreatic Diversion with or without Duodenal Switch  مي باشد. 

روش هاي جراحي زير نيز به عنوان روش هاي جديد در جراحي متابوليک مورد بررسي و تحقيق  هستند:

1.    Vertical Sleeve Gastrectomy
2.    Ilial Interposition 
3.    Duodenojejunal Bypass
علاوه بر اين، روش جراحي کم تهاجمي Intraluminal Duodenal Sleeve نيز در حال بررسي است.

جراحي  Ileal Interpositionچيست؟ 

Ileal Interposition يا جايگزيني ايلئوم يکي از انواع روش هاي جديد جراحي متابوليک به شمار مي آيد که معمولا جهت افزايش اثربخشي و کمک به کاهش وزن، جراحي ديگري به نام Gastrectomy هم زمان با آن انجام مي شود. نقش اين جراحي متابوليک به عنوان يک گزينه درماني در ديابت نوع دو فعلا در حال بررسي دقيق تر است، ولي تبليغ ها و آگهي هاي تجاري ماهواره اي اين روزها از آن به صورتي غير واقعي به عنوان درمان ديابت نام مي برند.

شرح روش جراحي متابوليک : ايلئوم نام بخش انتهايي روده باريک است. در جراحي جايگزيني ايلئوم، جراح بخشي از ايلئوم روده باريک را به همراه سيستم گردش خون و سيستم هورموني آن قسمت جدا کرده، آن را در قسمت هاي بالايي روده باريک، در نزديکي معده، قرار مي دهد. در مطالعات حيواني انجام اين جراحي متابوليک باعث افزايش قابل توجه هورمون روده اي  GLP-1شده است. نتايج مطالعات اوليه اين جراحي بر روي انسان نيز اميدوار کننده بوده است. نتايج حاصل از يک مطالعه بر روي 60 بيمار ديابتي با نمايه توده بدني (BMI) بين 23.6 تا 34.4، حاکي از کنترل مطلوب قند در حدود 87 درصد از بيماران در پيگيري متوسط 7.4 ماه بوده است. تاييد اين نتايج نيازمند مطالعات بيش تري است.

در مواردي که کاهش وزن مد نظر پزشک باشد، پس از انجام عمل جايگزيني ايلئوم، عملي به نام گاسترکتومي نيز انجام مي گيرد. در طي اين عمل، بخشي از معده به طور کامل برداشته مي شود تا موجب کاهش جذب مواد غذايي گردد. به علاوه، برداشتن قسمتي از معده، باعث کاهش ترشح هورموني به نام گرلين از دستگاه گوارش مي شود. گرلين هورمون گرسنگي نام دارد و کاهش ترشح آن باعث کاهش اشتهاي فرد مي شود.

مکانيسم تاثير جراحي متابوليک در بهبود کنترل قند خون به طور دقيق مشخص نيست اما تغييرات سيستم عصبي هورموني روده و کاهش وزن به عنوان عوامل موثر مطرح شده اند. لازم به ذکر است که نتايج دراز مدت اين جراحي در دسترس نيست و  همچنان در حال بررسي مي باشد.

جراحي متابوليک براي چه افرادي مناسب است؟ 

بيشترين کاربرد اين گونه روش ها، در مورد افرادي است که به چاقي مبتلا باشند و عليرغم آموزش هاي تغذيه اي لازم، نتوانند با افزايش فعاليت بدني وزن خود را کم نمايند. از آنجا که تصميم گيري در اين مورد امري کاملا تخصصي است، مشورت با متخصص جراحي چاقي در تصميم به انجام هرگونه مداخله درماني، امري ضروري و حياتي است. 

فاکتور هاي زير در تصميم به انتخاب جراحي متابوليک براي افراد ديابتي تعيين کننده هستند: 

1.    شاخص توده بدني بزرگتر و مساوي 35 
2.    بيماري هاي مرتبط با چاقي 
3.    عدم دستيابي به کاهش وزن علي رغم رژيم غذايي مناسب کاهش وزن و افزايش فعاليت بدني